Gagal Jantung Kronik (Chronic Heart Failure)

PENDAHULUAN

Gagal jantung kronis, suatu ketidakmampuan jantung untuk mengusahakan sirkulasi yang adekuat, merupakan sindroma klinis dengan prevalensi yang tinggi sehingga menjadi salah satu masalah kesehatan global.  Selain terdapat perkembangan yang signifikan dalam hal tatalaksana, prognosis kelainan ini kurang baik, disertai tingginya pembiayaan yang harus ditanggung. Secara umum, prevalensi gagal jantung kronis cenderung meningkat pada populasi dengan usia yang lebih tua; dengan angka ketahanan hidup dan prevalensi faktor risiko yang semakin meningkat.

Regurgitasi mitral merupakan kelainan yang sering terjadi pada pasien dengan gagal jantung dan berhubungan dengan prognosis yang buruk.

Remodelling pada ventrikel kiri yang progresif ditandai oleh dilatasi ventrikel kiri yang progresif dan perubahan ke bentuk yang lebih bulat terdapat pada regurgitasi mitral fungsional sebagai akibat dari dilatasi anulus, displacement dari muskulus papilaris, dan tethering dari korda. Regurgitasi mitral fungsional memicu peningkatan preload, tegangan pada dinding jantung, dan beban kerja ventrikel kiri – semuanya berperan untuk memberikan umpan balik positif terhadap kejadian gagal jantung progresif. Regurgitasi mitral merupakan faktor risiko independen dari keluaran yang buruk, pada etiologi iskemik ataupun noniskemik.

Kelainan regurgitasi mitral derajat ringan yang tidak dikoreksi sekalipun, sama halnya dengan regurgitasi mitral moderat sampai berat terkait dengan kardiomiopati iskemik, berhubungan dengan penurunan usia harapan hidup dalam jangka panjang. Kelainan tersebut bersifat progresif dimana regurgitasi mitral terkait volume overload pada ventrikel kiri memicu remodeling ventrikel kiri yang memperburuk regurgitasi mitral.

Definisi 

Berdasarkan guideline gagal jantung akut dan kronis ESC 2016, gagal jantung didefinisikan sebagai suatu sindroma klinis yang ditandai dengan gejala tipikal (antara lain sesak nafas, pembengkakan tungkai bawah, dan mudah lelah) yang disertai dengan suatu tanda (peningkatan tekanan vena jugularis, rhonki, dan edema perifer) disebabkan oleh kelainan baik struktural ataupun fungsional pada jantung, yang menyebabkan penurunan cardiac output dan/atau peningkatan tekanan intrakardiak pada kondisi istirahat atau selama stres.

Secara klinis, gagal jantung juga dapat didefinisikan sebagai suatu sindroma klinis dimana pasien mempunyai gejala-gejala khas seperti : sesak nafas, pembengkakan kaki, mudah lelah, dan tanda-tanda fisik seperti : takikardia, takipneu, peningkatan tekanan vena jugular, rhonki di kedua lapangan paru, hepatomegali, dan edema perifer.

Sebelum munculnya gejala klinis, dapat terjadi suatu abnormalitas jantung yang bersifat struktural ataupun fungsional namun asimptomatik (disfungsi sistolik atau diastolik dari ventrikel kiri) sebagai prekusor kejadian gagal jantung. Mengetahui prekusor ini penting sebab kondisi tersebut berhubungan dengan prognosis yang buruk dan memulai terapi secara dini pada kondisi tersebut akan menurunkan mortalitas pada pasien dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri.

Menentukan penyebab dari disfungsi ventrikel sistolik atau diastolik merupakan hal yang penting dalam diagnosis gagal jantung. Penyebab tersebut antara lain abnormalitas miokardium, abnormalitas katup, perikardium, endokardium, irama jantung, dan gangguan konduksi – kelainan tersebut akan membawa konsekuensi pada jenis terapi seperti pembedahan untuk koreksi atau penggantian katup pada kelainan valvular, terapi farmakologis yang spesifik pada gagal jantung dengan penurunan ejection fraction, atau menurunkan frekuensi nadi pada takikardiomiopati, dsb.

Klasifikasi

Sampai saat ini, terdapat beberapa klasifikasi gagal jantung yang digunakan secara luas. Diantara klasifikasi tersebut adalah menurut The American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) dan The New York Heart Association (NYHA) seperti dalam tabel berikut :
                       
    Tabel 1. Klasifikasi Gagal Jantung menurut ACC/AHA dan NYHA (Sumber : Circulation 2005)

Klasifikasi gagal jantung menurut The American College of Cardiology and American Heart Association (ACC/AHA) didasarkan pada kelainan struktural dan ancaman terhadap kerusakan otot jantung, lebih menggambarkan progresifitas perjalanan gagal jantung dan bersifat linier. Sedangkan klasifikasi The New York Heart Association (NYHA) bersifat fungsional dan menggambarkan tingkat keparahan gejala.

Etiologi

Terdapat berbagai etiologi dari gagal jantung yang dapat saling mempengaruhi satu sama lain. Banyak pasien dengan gagal jantung disebabkan oleh etiologi kardiovaskular atau nonkardiovaskular yang digambarkan dalam tabel berikut.

Tabel 2. Berbagai etiologi dari Gagal Jantung (Sumber : ESC Guideline 2016)

Manifestasi Klinis

Manifestasi utama dari gagal jantung adalah sesak, mudah lelah atau penurunan toleransi aktifitas dan adanya retensi cairan berupa edema paru ataupun edema perifer.
Keseluruhan gangguan tersebut menurunkan kapasitas fungsional dan kualitas hidup penderita. Tetapi tidak seluruh gejala muncul pada semua pasien gagal jantung pada saat yang bersamaan. Sebagian pasien mengalami penurunan toleransi aktifitas tetapi tidak mengalami retensi cairan, dan sebaliknya sebagian pasien mengeluh adanya tanda retensi cairan yang nyata, tetapi dengan keluhan sesak dan mudah lelah yang minimal. Hal ini karena tidak semua pasien mengalami kelebihan cairan pada onset gagal jantung, sehingga istilah gagal jantung lebih tepat dibanding istilah lama gagal jantung kongestif.

Tabel 3. Gejala dan tanda tipikal dari gagal jantung (Sumber : ESC Guideline 2016)

Diagnosis 

Untuk mendiagnosis gagal jantung ada beberapa kriteria yang digunakan, Guideline ESC 2016 membagi diagnosis gagal jantung menjadi 3 golongan berdasarkan klinis dan kelainan struktural serta fraksi ejeksi ventrikel kiri (Left Ventricle Ejection Fractiont / LVEF) yaitu gagal jantung dengan fungsi sistolik menurun (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction/ HFrEF), gagal jantung dengan fungsi sistolik normal (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction/ HFpEF), atau gagal jantung dengan fungsi sistolik sedang (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction/ HFmrEF).


Sedangkan berdasarkan kriteria Framingham kriteria gagal jantung adalah sesuai tabel berikut :

Tabel 5. Kriteria Gagal Jantung menurut Framingham

=========================================================

Kriteria Mayor
Paroxysmal nocturnal dyspnea atau orthopnea
Distensi vena leher
Ronkhi basah halus
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peningkatan tekanan vena > 16 cmH2O
Penurunan berat badan ≥ 4,5 kg dalam waktu 5 hari sebagai respon terapi
Refluks hepatojuguler
Kriteria Minor
Edema tungkai
Batuk malam
Dyspnea on exertion
Hepatomegali
Efusi pleura
Kapasitas vital berkurang 1/3 dari nilai maksimal
Takikardia ( ≥ 120 kali/menit)
=========================================================
Diagnosis definitif gagal jantung : 2 kriteria mayor atau 1 mayor dan 2 minor.

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

• Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada gagal jantung bermanfaat untuk membantu menegakkan atau menyingkirkan diagnosis maupun penyakit penyerta yang mengikuti gagal jantung. Pemeriksaan rutin yang sering dikerjakan yaitu pemeriksaan hematologi rutin, maupun biokimia seperti : LFT, RFT, elektrolit, gula darah.

• Rontgen Thorax
Peran utama dari foto rontgen adalah untuk menyingkirkan penyebab lain sesak nafas seperti efusi pleura, pneumothorak, karsinoma paru, atau pneumonia. Gambaran edema paru pada rontgen thorak mendukung untuk diagnosis gagal jantung. Rasio cardio-thorax (CTR) juga mempunyai peran yang moderat dalam mengidentifikasi gagal jantung sebagai penyebab sesak nafas.6 Perlu juga diperhatikan bahwa disfungsi sistolik ventrikel kiri dapat terjadi tanpa adanya kardiomegali pada rontgen toraks.

• Elektrokardiografi
Dalam praktek klinis, EKG digunakan untuk mendeteksi adanya aritmia dan dapat dipakai sebagai bukti terjadinya infark miokard atau hipertrofi ventrikel pada waktu yang lalu. Banyak penelitian yang mendukung bahwa gambaran EKG yang normal jarang didapatkan pada pasien gagal jantung, tetapi nilai prediksi positif ini rendah pada pasien lanjut usia dimana gambaran EKG nya biasanya abnormal.

• Ekokardiografi
Ekokardiografi transtorakal adalah suatu metode pemeriksaan yang sederhana, aman, dan efektif dalam menilai struktur dan fungsi jantung.6  Ekokardiografi dapat memberikan informasi mengenai keadaan ruang jantung seperti : volume, penebalan dinding, fungsi katup maupun fungsi sistolik dan diastolik.5 Pemeriksaan ekokardiografi pasien ini adalah dilatasi LA, LV, Severe MR ec flail PML, PH (-), fungsi sistolik LV normal dengan LVEF 70%.

• Kateterisasi Jantung
Kateterisasi jantung memungkinkan untuk mengetahui tekanan intrakardiak, mengukur kardiak output, mendeteksi kelainan katup, mengukur LVEF, dan mendeteksi adanya kelainan atau penyakit dalam pembuluh koroner.6 Angiografi koroner diindikasikan pada pasien dengan angina pektoris atau iskemik miokard khususnya bila terdapat bukti adanya penyakit jantung koroner maupun penurunan EF pada pemeriksaan non invasif.